Que signo es este ?

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catéter central

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Participa cuales son los cuidados generales para un catéter venoso central

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Meningocele

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El término meningocele se utiliza en medicina para designar la protrusión de las meninges a través de un defecto óseo en el cráneo o la columna vertebral, lo que da origen a la formación de un quiste visible desde el exterior que esta lleno de líquido cefalorraquídeo.

Una de las causas más frecuentes de meningocele es la existencia de espina bífida, que consiste en la fusión incompleta de los arcos vertebrales posteriores causada por un desarrollo anómalo del tubo neural durante la gestación. Este defecto congénito se puede localizar en cualquier punto a lo largo de la columna vertebral y provoca que la médula espinal y las membranas que la recubren (meninges) protruyan por la espalda del niño.

Si el quiste contiene solamente las meninges y líquido cefalorraquídeo, el término que se utiliza para designarlo es meningocele y sus consecuencias pueden no ser graves.

En cambio, cuando el quiste contiene además de las meninges y el líquido cefalorraquídeo, las raíces nerviosas de la médula espinal, o la médula en sí, se denomina mielomeningocele y sus consecuencias son más graves al comprometer las funciones locomotora y urinaria.

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BRONQUIOLITIS

DEFINICION:

Es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior, que resulta en obstrucción de la vías aéreas pequeñas, bronquíolos.

Afecta a lactantes menores de 24 meses en los que tras presentar signos de enfermedad respiratoria de vías altas (moco claro nasal, tos seca, posible fiebre) acaban teniendo dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones torácicas, disnea espiratoria), generalmente con auscultación de roncus finos espiratorios.

ETIOLOGIA:

Desde el decenio de 1940 se sabe que la Bronquiolitis es de origen viral, en 1960 se demostró que Haemophilus Influenzae era el agente causal, se ha demostrado que la etiología de la Bronquiolitis es variada y que el virus sincitial respiratorio no es el único que la causa.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Por lo general la enfermedad ocurre  en niños menores  de dos años. En México las infecciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en niños con infecciones del trato respiratorio en un 17.3% la etiología  fue el virus sincitial respiratorio.

PATOGENIA:

El Huésped, el reservorio, la fuente y el portador de estas infecciones es el ser humano. El mecanismo de transmisión es el contacto directo, la nasofaringe es la puerta de entrada y ocurre la diseminación por  contigüidad. El Periodo de incubación es variable entre uno a 14 días.

DESCRIPCION CLINICA:

El inicio del cuadro los síntomas como rinorrea, faringitis y laringitis, los cuales se incrementan a los tres o cuatro días y confunden al cuadro con bronconeumonía. Hay tos, disnea y sibilancias se acompaña en ocasiones de fiebre que no excede  los 38°C.

La respiración aumenta cuando el cuadro se acerba y se acompaña de aleteo nasal, cianosis y disociación-toraxico-abdominal; dicho sintomatología puede aparecer a las 24 hrs, del inicio del padecimiento o después de los dos o tres días.

A su exploración el niño esta taquipneico con aleteo nasal y con retracción intercostal y subcostal, a la auscultación se oye estertores finos inspiratorios y espiratorios y una espiración prolongada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LACTANTE SIBILANTE

Vías Aéreas Superiores:

1.-Anomalias congénitas de la región laríngea: laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea.

2.-Obstruccion de las grandes vías aéreas.

3.-Anomalias congénitas de la tráquea y bronquios principales: traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial.

4.-Anillos vasculares o membranas laríngeas.

5.-Cuerpo extraño en tráquea o bronquios.

6.-Adenopatias o tumores.

Obstrucción de las pequeñas Vías Áreas:

1.- Asma.

2.-Bronquiolitis viral.

3.-Fibrosis Quistica.

4.-Displasia broncopulmonar.

5.-Discinesia ciliar primaria.

6.-Cardiopatias

Otros:

1.-Reflujo gastroesofágico y síndrome aspirativos.

 

DIAGNOSTICO

El Diagnostico de bronquiolitis es clínico: debe considerarse en  niños menores de 2 años, especialmente en menores de 6 meses, que tiene un catarro de vías  aéreas con aleteo nasal, tos y dificultad respiratoria con estertores subcripitantes y sibilancias, algunos autores consideran bronquiolitis solo en el  primer episodio, aunque indudablemente el cuadro puede repetirse más de una vez.

Para su diagnostico etiológico, el método más simple y rápido de detección de VRS (Virus Respiratorio Sincitial) es la inmunofluorecencia en secreción nasofaríngeas que arroga un resultado en 2 horas.

Como pruebas complementarias generalmente es la Radiografía de Tórax que puede mostrar hiperinsuflacion pulmonar con aplanamiento de los diafragmas y, en algunos casos zonas de atelactasia. En niños graves es necesario medir gases en sangre.

Diagnostico Diferencial:

El cuadro que más fácilmente puede confundirse con la bronquiolitis es el asma, ya que  un niño de poco meses de edad puede tener su primer episodio de asma dentro de una infección vírica.

 

Tratamiento

Los aspectos más importantes son la monitorización del niño y el tratamiento de soporte.

Monitorización: Dirigida a detectar apnea, hipoxia y agotamiento respiratorio indispensable saturación de, O2.

Oxigeno:

Es el tratamiento más útil en la bronquiolitis, debe administrarse oxigeno humidificado suficiente para poder  mantener una excelente saturación por encima de los 94%.

 

 

 

 

Hidratación:

Es importante cuidar la hidratación como la hiper-hidratacion, los líquidos se administraran por vía oral o con sonda nasograstrica o bien parenteral si hay intolerancia a la vía oral y gran dificultad respiratoria.

Fisioterapia Respiratoria:

Se ha comprobado que la técnica de fisioterapia respiratoria utilizando percusión o vibración no reducen la estancia hospitalaria.

 

Medidas generales:

  • Asegurar el estado de hidratación. Recomendar lactancia materna o tomas fraccionadas.
  • Evitar tabaquismo pasivo.
  • Elevación de la cabecera 30º al dormir.
  • Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior, especialmente previo a las tomas o al sueño.
  • Información a los padres sobre la evolución del proceso, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria.

 

Medidas farmacológicas:

  • Antitérmicos si fiebre.
  • No indicar de forma sistemática beta 2 agonistas inhalados. Puede considerarse individualmente una prueba terapéutica controlada en los casos de gravedad moderada y continuar su administración, únicamente si se documenta respuesta clínica positiva (valoración escala de Downes y/o SaO2).

        No administrar en ningún caso: esteroides sistémicos o inhalados, anticolinérgicos (bromuro de ipatropio), mucolíticos, antitusígenos, descongestivos, teofilinas, antibióticos o antileucotrienos.

        No recomendar la fisioterapia respiratoria.

        No existe evidencia de la efectividad del vapor.

 

 

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMEIRA

 

-.- Signos Vitales

-.-Saturación en sangre.

-.-Aplicación de Oxigeno Suplementario. (Cánula nasal, mascarilla simple/con reservorio cámara cefálica)

-.-Posición Semifowler.

-.-Monitoreo de saturación.

-.-aplicación de hinahloterapia.

-.-Mantener al Paciente Cómodo.

-.-Vigilar temperatura Corporal.

-.-Hidratación

-.- La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30 grados y    con la cabeza en ligera extensión.

-.- Mantener vía Área Permeable.

-.-Aspiración de Secreción.

-.-Lavado Nasal.

-.-Lavado de Manos.

-.-Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la utilidad del lavado de manos para evitar el contagio de los virus que producen bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, así como resaltar la importancia de su realización frecuente.

-.-  Limitar al máximo el número de visitas, en especial a niños pequeños y a prematuros.

-.-  Evitar al máximo el contacto con personas con síntomas respiratorios, así como los ambientes

Con alto riesgo de contagio.

-.-  Evitar la exposición al humo de cigarrillo. Es esencial que los padres y/o cuidadores conozcan que las partículas del cigarrillo pueden afectar a los niños, aun sin fumar cerca o en el entorno de estos.

-.- Usar bata y guantes desechables, aislamiento de los niños VRS, por seguridad personal de enfermería no deberá cuidar   otros niños de alto riesgo (prematuros, trasplantados, inmunodeficientes, oncológicos).

 

 

DIAGNOSTICO

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Alto riesgo de aspiración

Prevención para evitar las aspiraciones

-Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

-Control estado pulmonar

-Mantener libre la vía aérea

-Colocar en posición fowler

30º-45º

-Mantener el equipo de aspiraciones disponible

-Alimentacion en pequeñas cantidades

-Colocar SNG si precisa

 

Vigilancia de los signos vitales

-Vigilar los parametros fisiológicos (signos vitales, nivel de electrolitos…)

-Controlar la TA, pulso, Tª y estado respiratorio

-Observar y registrar cualquier cambio

-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (edema, pliegue cutaneo)

-Sondaje vesical y sueroterapia si precisa

-Control de balance hídrico

 

Control y seguimiento respiratorio y neurológico

-Anotar movimiento tóracico, mirando simetria, utilización de músculos accesorios y retracciones y de los músculos intercostales y supraclavicular

-Coprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente

-Anotar la aparición, caracteristicas y duración de la tos

-Vigilar las secreciones del paciente

-Observar si hay taquipnea, apnea (disnea)

-Observar la respuesta a estímulos (neurológico)

-Comprobar efecto tusígeno y nauseas

 

Alimentación por sonda enteral

-Comprobar la ingesta y eliminación de líquidos

-Controlar los vómitos

-Adecuar la alimentación a la dificultad respiratoria y tolerancia, control durante la toma

-En patologia grave o moderada contraindicada la alimentación por boca

-Alimentación enteral por sonda a débito comprobando la existencia de retenciones c/ 4 – 6 h

Patrón respiratorio ineficaz

Oxigenoterapia

-Eliminar secresiones bucales y nasales si procede

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

-Preparar el equipo de oxígeno y administración a través de calefacción y humidificado

-Vigilar el flujo de litros de oxigeno

-Revisar periodicamente el humidificador y los litros

-Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno

-Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno

-Observar si hay fricción en la piel por el oxígeno

 

Actuación ante la tos

-Anotar la aparición y características de la tos

-En niños pequeños la colocación del chupete aumenta la salivación y disminuye el picor de la tos

 

Control y seguimiento respiratorio

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

-Anotar movimiento torácico mirando simetria, utilización de los musculos accesorios y retracciones de los músculos accesorios

-Obsevar si se producen respiraciones ruidosas

-Controlar la respiración, bradipnea, taquipnea, hiperventilación

-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

 

Vigilancia periódica de los signos vitales

-Controlar periodicamente la TA, pulso y Tª

-Observar si hay cianosis central y periférica

-Observar si hay relleno capilar normal

-Control de saturación de Hb (pulsioximetro)

-Identificar causas posibles de los cambios vitales

 

Aspiración de las vías aéreas

-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

-Auscultar los sonidos antes y después de la aspiración

-Proporcionar sedación si procede

-Disponer de precauciones universales (guantes, mascarilla..)

-Si aspiración TET (protocolos de cada centro)

-Anotar el tipo y la cantidad de secresiones obtenidas

-Suministrar oxigeno complementario si el paciente experimenta bradicardia o desaturación

-Enviar secreciones para test de cultivo

 

Fisioterapia torácica

-Determinar si hay contraindicaciones al uso de la fisioterapia torácica

-Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado

-Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en posición más alta

-Practicar vibraciones torácicas junto al drenaje postural

-Utilizar nebulización con SF, administrar broncodilatadores o agentes mucolíticos si lo precisa (con indicación médica)

-Utilizar nebulización ultrasonica, si procede ( CR60 )

-Controlar la cantidad y el tipo de mucosidad

-Observar la tolerancia del paciente por medio del Sat O2,, ritmo y Fr/Fc

-Anotar el tipo de fisioterapia realizada

 

ANEXO: ESCALAS DE GRAVEDAD:

 

No hay evidencia sobre el uso de distintos sistemas de puntuación de la gravedad de la bronquiolitis. Todas las escalas incluyen criterios subjetivos. Puede utilizarse alguna de las siguientes:

 

1.- Escala de Wood-Downes

 

O

1

2

Cianosis

No con FiO2 21%

Sí con FiO2 21%

Sí con FiO2 40%

Murmullo Inspiratorio

Normal

Irregular

Disminuido o ausente

Usa músculos accesorios

No

Sí, moderado

Sí, marcado

Sibilantes espiratorios

No

Moderados

Abundantes o ausentes

Estado de conciencia

Normal

Disminuido o agitado

Obnubilado o coma

Si puntuación > 4 valorar ingreso hospitalario.

2.- Escala de Wood-Downes-Ferres

 

O

1

2

3

Cianosis

No

 

 

Murmullo Inspiratorio

Normal

Irregular

Disminuido

Ausente

Usa músculos accesorios

No

Subcostal-intercostal

+Supraclavicular-Aleteo nasal

+Supraesternal

Sibilantes espiratorios

No

Final espiración

Toda la espiración

Inspiración y espiración

Frec. Cardiaca

< 120

> 120

 

 

Frec.Respiratoria

< 30

31 – 45

46 – 60

> 60

Leve 1-3 puntos    Moderada: 4-7 puntos. Grave : 8-14 puntos.

 

3.- Escala del Hospital Sant Joan de Deu (HSJD)

Sibilancias o Estertores

0         No

1         Sibilancias espiratoeias/ Crepitantes inspiratorios

2         Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios

Tiraje

0         No

1         Subcostal + intercostal inferior

2         Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal

3         Previo + intercostal superior + supraesternal

Entrada de Aire

0    Sin alteraciones                   2    Asimétrica

1    Regular , simétrica              3   Muy disminuida

Sat  O2

 

Sin  Oxígeno

 Con Oxigeno

0

1

2

>=95 %

91 a 94 %

<=90 %

>95 sin O2

>94 % con FiO2 <=40%

<=94% con FiO2 > 40%

 

0

1

2

3

FR

<3 meses

3-12 meses

12-24 meses

<40

<30

<30

40-59

30-49

30-39

60-70

50-60

40-50

>70

>60

>50

FC

<1 año

1-2 años

<130

<110

130-149

110-120

150-170

120-140

>170

>140

             

Leve= 0 a  5  ;  Moderada = 6 a 10  ;  Grave =  11 a 16

4.- Escala de gravedad de la  Bronquiolitis neonatal      (Modificado de H. González)

 

Leve

Moderada

Grave

Sibilancias o Estertores

Ausentes o suaves

Intensas

Audibles sin fonendo

Cianosis

No

Desaparece rápidamente

Persiste con FiO2>0,4

Frec. Respiratoria

<60

60 a 80

>80

PO2

>45

40 a 45

<40

PCO2

<45

45 a 70

>70

PH

Normal

Acidosis Metabólica

Acidosis Respiratoria o mixta

Se consideró leve, moderada o grave si algún parámetro alcanzaba el grado correspondiente en su peor momento evolutivo

 

 

Bibliografia.

 

-American Academy of Pediatrics Committe on Infectious Diseases and Committe on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics 2003;112.1422-1446.

 

-Garcia Garcia ML, Calvo Rey C.Martin del Valle F, et al. Infecciones respiratorias por metapneumovirus en lactantes hospitalizados. An. Pediatr (Barc) 2004; 61: 213-218.

 

-Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. J.Casados Flores / Ana Serrano, Guia, Tecnicas y Cuidados Intensivos. Tomo: 1 Modulo Respiratorio pp.321-326. Oceano/Ergon

 

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Artroscopia

Descripción

La artroscopia es una técnica diagnóstica que permite visualizar directamente las estructuras internas de una articulación mediante un endoscopio especial (artroscopio). También se emplea para efectuar intervenciones quirúrgicas intraarticulares, como biopsias, extirpación de meniscos o cuerpos extraños, etc. Se utiliza sobre todo en la rodilla, el hombro, el codo y la muñeca, aunque puede aplicarse en otras articulaciones.

Técnica

• El procedimiento se efectúa en quirófano, bajo rigurosas condiciones de asepsia y con anestesia local, epidural o general según la articulación, a fin de conseguir su completa relajación.

• El artroscopio se introduce a través de una pequeña incisión en la piel de la zona, y para proceder a la observación de las estruc- turas intraarticulares se conecta al tubo un sistema de irrigación con líquido esteriliza- do y otro de drenaje (manteniendo así un circuito permanente de aspiración), una len- te y una fuente de luz.

• Si se trata de una intervención quirúrgica, se introduce el instrumental a través del tubo del artroscopio, o bien por otra incisión cer- cana a la primera.

 

Consideraciones de enfermería

Tranquilícese a la persona, explicándole los pasos de la exploración o tratamiento y su finalidad.

La persona debe firmar un consentimiento informado. Además, debe hacer las previsiones relacionadas con sus actividades de la vida diaria inmediatamente después de la intervención.

•Procédase a rasurar y aseptizar la zona previamente a la técnica.

Manténgase a la persona en ayunas hasta la realización de la prueba, como mínimo 12 horas antes.

 

Durante el curso de la prueba deben controlarse y registrarse los signos vitales, el nivel de conciencia y la función neurovascular distal a la zona.

Colóquese la extremidad en posición anti edema, con la articulación en extensión.

Practíquese un vendaje compresivo o inmovilizador, según la técnica practicada y las indicaciones médicas.

Manténgase a la persona en reposo absoluto durante el tiempo prescrito.

Se recomienda, habitualmente, el uso de hielo después de la artroscopia para ayudar a aliviar el dolor y la inflamación.

La incisión realizada para insertar el artroscopio es muy pequeña, y es posible que no sea necesario el uso de suturas.

La actividad normal se debe reanudar después de algunos días.

Se puede recomendar la fisioterapia.

Si es preciso, instrúyase a la persona sobre el uso de muletas y las medidas oportunas para la recuperación funcional de la articulación. 

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Broncoespasmo

INTRODUCCIÓN

El bronquio es un órgano tubular cuya función es transportar el aire inspirado a los alvéolos pulmonares, y desde éstos al exterior para ser espirado.

Con el broncoespasmo, entra menos aire al pulmón, apareciendo un aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y tos.

Imagen

 

DEFINICIÓN

El broncoespasmo es la máxima expresión de la hiperreactividad bronquial. Se traduce clínicamente por disnea, tos, “pitos”, auscultándose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.

ETIOLOGÍA

La inflamación es el sustrato patogénico de la enfermedad asmática. La inflamación bronquial está inducida por la sensibilidad y subsiguiente exposición a alergenos ambientales, (ácaros del polvo, pólenes, esporas de hongos, etc.). En el asma del adulto, el elemento inductor es desconocido.

FISIOPATOLOGÍA

Las consecuencias fisiológicas de la obstrucción al flujo de aire son: el aumento de la resistencia en las vías aéreas, la disminución del flujo pico, el atrapamiento de aire, el aumento de la presión en las vías aéreas, trastorno de la ventilación perfusión, la hipoxemia, la hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio, pulso paradójico y fatiga de los músculos respiratorios y fallo ventilatorio.

En el asma coexisten factores desencadenantes genéticos y ambientales.

Factores desencadenantes  

Hay determinados agentes desencadenantes del asma bronquial: Fármacos: (AINES, β-bloqueantes o vagolíticos, sedantes); ejercicio físico; sustancias irritantes; aditivos; reflujo gastroesofágico; infecciones virales; factores emocionales; factores laborales y enfermedades concomitantes.

Patogenia

El sustrato patogénico del asma bronquial es el proceso inflamatorio subyacente.

Se manifiesta con tos, espiración prolongada, sibilancias y disnea.

Se puede describir en tres fases:

• Fase temprana: broncospasmo.

• Fase tardía: edema e hiperreacción bronquial.

• Fase crónica: daño epitelial, hiperreactividad bronquial y mucho moco.

CLÍNICA

Signos y síntomas

• Los signos físicos indicadores de asma grave son los

siguientes: taquipnea, pulso paradójico, uso de los músculos accesorios, diaforesis y rechazo al decúbito, silencio auscultatorio, cianosis y, por último, alteración del estado mental, agotamiento físico e hipotensión arterial.

• Los síntomas son más frecuentes durante la noche o la mañana: disnea paroxística, sibilancias, tos crónica y expectoración.

Exploraciones complementarias

La mayoría de las crisis asmáticas no requerirán pruebas complementarias, habiendo que realizar una valoración individualizada de dichas pruebas.

Curso clínico

Al empeorar el broncoespasmo y la inflamación de las vías aéreas, disminuye la capacidad del paciente para espirar, provocando, trastornos de la ventilación y de la oxigenación, apareciendo hipoxemia, hiperinsuflación pulmonar y aumento de la resistencia al flujo inspiratorio, que intensifica el trabajo respiratorio.

Pronóstico

Hay evidencias morfológicas, funcionales y epidemiológicas, que demuestran que el asma bronquial mal tratados, produce alteraciones permanentes de la vía aérea con obstrucción bronquial crónica (OCFA).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico del asma debe estar basado en: la historia clínica y sintomatología, el examen físico y las medidas de la función pulmonar.

Criterios diagnósticos

Historia clínica y sintomatología

En todos los casos deberá recogerse la edad de inicio de

los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estímulos

capaces de provocarlos y los tratamientos previos, así como

los antecedentes personales y familiares de atopia.

Examen físico

Siempre se realizará la toma de constantes vitales, pulsioximetría y comprobar la permeabilidad de la vía respiratoria y ventilación.

La exploración física: el tipo de respiración, la presencia

o ausencia de sibilancias, la utilización de los músculos accesorios, las alteraciones en la exploración cardiovascular y el nivel de conciencia.

Medidas de la función pulmonar

Las dos medidas utilizadas son FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la capacidad vital forzada) y PEF.

• La obstrucción se define a partir de la reducción de la relación FEV1/FVC, < 75% en adultos y de un 85% en niños indica una limitación del flujo aéreo.

• La medida del PEF indica el grado de severidad del asma a través de días, semanas o meses.

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con determinadas enfermedades cardiopulmonares (IVI), drogas, otras enfermedades pulmonares (OCFA, tumores, TEP, neumonías.), anemia y trastornos psicológicos.

TRATAMIENTO

Acciones de sostén

Reposo, monitorización de constantes, canalización de vena periférica, sonda vesical, oxigenoterapia, hidratación y fisioterapia torácica y postural.

Tratamiento de la exacerbación asmática grave

• O2: FiO2 de 35-60% para lograr una SatO2 ≥ 92%.

• β2-adrenérgicos (terbutalina o salbutamol) por vía inhalatoria.

Las dosis recomendadas son:

– Terbutalina 10 mg diluidos en 3 mL de suero fisiológico.

– Salbutamol 5 mg diluidos en 3 mL de suero fisiológico.

La dosis se puede repetir cada 20 minutos, en total 3 dosis en 1 hora.

Los β-adrenérgicos se pueden administrar también mediante el uso de cartuchos presurizados unidos a una cámara de inhalación.

• Anticolinérgicos:

– Bromuro de ipratropio. Mezclar 1 ampolla de 250 µg de bromuro de ipratropio a 4 mL de salino y 5 mg de salbutamol en nebulización.

• Corticoides sistémicos a dosis importantes:

– Hidrocortisona: bolus de 200 mg/4-6 h.

– Metilprednisolona: 1-2 mg/kg (80-120 mg) en bolus i.v. seguido de 60-80 mg i.v. cada 6-12 h durante 3-7 días.

– Adrenalina (en pacientes menores de 35 años y sin antecedentes de cardiopatía) a dosis de 0,3 mL vía s.c. (repetir cada 20 minutos hasta 3 dosis).

 

COMPLICACIONES

Por la intensidad de la tos se pueden producir: neumotórax y enfisema mediastínico, corpulmonale, bronquiestasias, deformaciones torácicas, OCFA en asma intrínseca, siendo el estatus asmático la complicación más severa.

TOMA DE DECISIONES EN URGENCIA

La toma de decisiones dependerá de la respuesta al tratamiento.

• Los pacientes con buena respuesta al tratamiento (PEF > 70%) serán dados de alta, recomendando β-adrenérgicos y corticoides orales.

• Si la respuesta al tratamiento después de 2 horas es inadecuada, el paciente debe ser ingresado en el hospital.

• Aquellos pacientes en que, a pesar de los β inhaladores, los corticoides por vía sistémica y las otras medidas, continúan con un PEF < 70%, taquipnea, pulso paradójico, SatO2 baja e hipercapnia, ingresarán en UCI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

– Asma Bronquial. Enfoque intensivo. Hospital Universitario Calixto García. Unidad de Cuidados Intensivos.

– Chalhub M, Saldias F. Asma Bronquial. En: Temas de Medicina Interna. Abril 2001.

– Jurado Gámez B, Martín Pérez MA, Calderón de la Barca Gázquez JM, Jiménez Murillo L. Crisis Asmática. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Madrid: Mosby/Doyma 1995.

– Moya Mir MS. Insuficiencia Respiratoria. Normas de Actuación en Urgencias. 3ª ed. Madrid: Panamericana; 2005.

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DIAGNOSTICO, TÉCNICAS Y TRATAMIENTO

DEFINICION:

El diagnóstico de enfermería consiste en «un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, una familia o una comunidad, frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de la actuación enfermera destinada a lograr objetivos de los que la  enfermera es responsable» (NANDA, 1999).

Estos diagnósticos están basados en la recogida de datos realizada en la etapa de valoración y su posterior análisis, que permite al personal de enfermería establecer un plan de intervención con y para la persona afectada por un problema de salud. Como requisitos elementales, el diagnóstico de enfermería debe determinar, de forma concisa, el estado de salud de la persona, el problema que presenta o el que se aprecia como previsible, sobre la base de datos objetivos y subjetivos que puedan confirmarse, indicando el juicio que resulta de la identificación e interpretación crítica de un patrón o conjunto de manifestaciones, datos objetivos y subjetivos.

Los diagnósticos enfermeros pueden ser:

• Diagnóstico real: describe respuestas humanas a procesos vitales, estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Se apoya en características definitorias (manifestaciones, datos objetivos y subjetivos) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionados.

• Diagnóstico de riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud, procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Se apoya en factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.

• Diagnóstico de salud: describe respuestas humanas en un individuo, familia o comunidad que presentan un buen nivel de salud, pero que tienen el potencial para poder alcanzar un grado superior. En el caso de los diagnósticos de salud no es preciso identificar las causas.

Formulación

Cada diagnóstico de enfermería consta de dos partes: en una se expresa el problema o la situación que se ha identificado, mientras que en la otra se intenta determinar la causa o su probable origen.

• Primera parte: comprende el enunciado del diagnóstico y se refiere a la alteración, dificultad o situación que determina el personal de enfermería en la fase de valoración. Usualmente, se trata de un problema de salud que se intentará prevenir o corregir mediante los pertinentes objetivos de la intervención terapéutica; cabe destacar, sin embargo, que existen excepciones, puesto que algunos diagnósticos contemplan situaciones o patrones de normalidad.

Segunda parte: corresponde a una causa y los factores relacionados, o sea, la etiología presumible. Se trata de los elementos internos o externos (fisiológicos, medioambientales, socioculturales, psicológicos o espirituales) que pueden provocar, contribuir o participar en la génesis de la situación determinada. Dado que generalmente el diagnóstico se refiere a un problema de salud, tales factores deben tomarse en consideración para poder prevenir, minimizar o aliviar dicha situación anómala, teniendo en cuenta que cabe la posibilidad de que se requieran actuaciones diferentes para tratar un mismo problema. En algunas ocasiones, en vez de factores relacionados se mencionan factores de riesgo, cuando el diagnóstico hace referencia a la posibilidad de desarrollo de una determinada alteración.

Atendiendo a lo expuesto, la formulación del diagnóstico de enfermería consta de dos partes unidas por la expresión «relacionado con», indicando así el problema que presenta la persona enferma, su causa y los factores que contribuyen al mismo, denominados también factores etiológicos; cuando no pueda precisarse la existencia de factores relacionados, en la segunda parte de la formulación resulta útil emplear la frase «etiología desconocida».

En este punto es importante señalar que el diagnóstico de enfermería ha de orientar las actuaciones autónomas; es esencial identificar una causa etiológica y/o factores que contribuyen al mismo, con la cual la enfermera pueda actuar para así poder reducir o eliminar el problema.

 

 

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 APROBADOS POR LA NANDA

 

Taxonomía I-revisada

Los diagnósticos de enfermería formulados, aprobados y revisados por la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association; Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) se organizan en la clasificación conocida como Taxonomía I-revisada. Dicha clasificación, a diferencia de otras también en uso, no se basa en modelos de diagnóstico médicos o funcionales, sino que, desde un planteamiento más holístico, agrupa los diagnósticos en diferentes modelos o patrones de respuesta humana.

Patrones de respuesta humana

Para su clasificación, la NANDA considera nueve modelos de respuesta humana:

• Intercambio: patrón de respuesta humana que comprende dar y recibir recíprocamente.

• Comunicación: patrón de respuesta humana que comprende el envío y la recepción de mensajes.

• Relación: patrón de respuesta humana que comprende el establecimiento de vínculos interpersonales.

• Valoración: patrón de respuesta humana que abarca la asignación de valores.

• Elección: patrón de respuesta humana que comprende la selección de alternativas.

• Movimiento: patrón de respuesta humana que comprende las actividades.

• Percepción: patrón de respuesta humana que comprende la recepción de informaciones.

• Conocimiento: patrón de respuesta humana que comprende el significado asociado a la información.

• Sentimiento: patrón de respuesta humana que comprende la conciencia subjetiva de la información.

 

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Organización de la taxonomía II

Con el fin de clasificar los nuevos diagnósticos admitidos por la NANDA se decidió desarrollar una nueva estructura taxonómica. Se usaron los patrones funcionales de salud, de la doctora M. Gordon, como base de la nueva estructura, que pasaron a denominarse dominios, es decir «una esfera de actividades, estudio o interés» (NANDA) que se identificaron como:

Dominio 1: Promoción de la salud.

Dominio 2: Nutrición.

Dominio 3: Eliminación.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Dominio 5: Percepción/cognición.

Dominio 6: Autoperfección.

Dominio 7: Rol/relaciones.

Dominio 8: Sexualidad.

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia  al estrés.

Dominio 10: Principios vitales.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Dominio 12: Confort.

Dominio 13: Crecimiento/desarrollo.

En la taxonomía II revisada, los diagnósticos no están clasificados numéricamente, sino por orden alfabético según el concepto diagnóstico.

Por último, cabe destacar que en estos diagnósticos se incluyen los componentes básicos de los diagnósticos: las definiciones, características definitorias y factores relacionados/de riesgo propuestos por la NANDA, con las debidas adaptaciones en beneficio de una mayor comprensión y utilidad.

 

 

Clasificación y desarrollo

Los diagnósticos que aparecen en «Diagnósticos de enfermería (NANDA)» están presentados en orden en la taxonomía II de la NANDA, bajo el encabezamiento de cada tipo de patrón funcional, o dominios, y estos, a su vez, clasificados por clases, hasta los últimos diagnósticos aprobados y que constan en la última actualización llevada a cabo por la NANDA hasta 2011.

Técnicas y tratamiento (TE)

Definición

Tratar a una persona es un procedimiento que no consiste únicamente en diagnosticar — mediante los distintos y cada vez más eficaces métodos diagnósticos y técnicas exploratorias— una enfermedad y prescribir para ella una terapia medicamentosa previamente establecida. Tal enfoque no sería muy diferente, por ejemplo, del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de la persona afectada por alguna enfermedad implica que se han comprendido y se han valorado los efectos globales causados por un trastorno sobre la persona, tanto los físicos como los psíquicos, y por supuesto, los económicos y los sociales.

La adecuada orientación clínica de la afección de la persona requiere una capacidad de comunicación eficaz y eficiente con el enfermo y su entorno familiar y social.

La única manera de aplicar correctamente la actividad terapéutica es por medio de la combinación de las diferentes modalidades terapéuticas; es decir, combinar el tratamiento farmacológico con el tratamiento dietético y la terapéutica física, sin olvidar la importancia del apoyo psicológico.

La suma de todos estos factores terapéuticos hace posible que la persona pueda recibir una desea da e inmejorable terapia integral.

 

 

Anestesia

 

Descripción

La anestesia es una técnica destinada a la supresión de la sensibilidad mediante la administración de medicamentos que suprimen temporal mente la actividad nerviosa en una región del cuerpo (anestesia local o regional) o que sumen a la persona en un estado de inconsciencia (anestesia general) para que esta no sienta dolor durante la cirugía o cualquier otro tipo de procedimiento que lo requiera.

Pueden emplearse muy diversos productos anestésicos y administrarse por distintas vías, según sea el tipo de anestesia pretendida, así como fármacos tranquilizantes y/o vagolíticos (preanestesia) y relajantes musculares (anestesia general). Excepto en determinadas circunstancias (utilización de anestésicos tópicos y situaciones de urgencia), la administración de anestésicos suele considerarse fuera de las atribuciones del personal de enfermería, aunque su colaboración es fundamental tanto en el período preoperatorio como en el acto quirúrgico y el postoperatorio.

Anestesia local y regional

 

Descripción

Las aplicaciones de la anestesia local y regional son variadas, puesto que se recurre a este tipo de anestesia para la práctica de intervenciones terapéuti cas o diag nósticas sencillas (sutura de heridas, biop sias, drenajes,etcétera), así como también en operaciones complejas cuando se pretende evitar los efectos adversos de la anestesia general o si existen contra indicaciones para tal procedimiento.

 Si es conveniente, con anestesia local o regional pueden efectuarse intervenciones  en zonas amplias (miembros, cavidad abdominal o torácica, región genital, etcétera) y durante períodos relativamente prolongados.

 

Técnica

Para lograr la supresión local o regional de la sensibilidad puede recurrirse a diferentes técnicas que provoquen bloqueo de la conducción nerviosa:

• Administración tópica de productos anestésicos (líquidos, pomadas, polvos) sobre piel o mucosas (conjuntival, nasal, uretral, etc.); la aplicación puede efectuarse en forma de instilación, fric ción o aerosol.

• Administración parenteral de anestésicos (intradérmica, subcutánea, intramuscular) amayor o menor profundidad mediante inyección y en diversas localizaciones, para obtener una anestesia más o menos extensa por bloqueo de nervios meno res, nervios mayores o plexos nerviosos.

• Anestesia regional extradural (peridural o epidural) mediante inyección de anestésicos en el espacio epidural. Se utiliza en cirugía abdominal y urológica, así como en obstetricia.

• Anestesia regional intradural o raquídea, mediante la inyección de anestésicos en el espacio subaracnoideo, directamente al líquido cefalorraquídeo. Se utiliza en cirugía de la parte inferior del abdomen y de las piernas.

Consideraciones de enfermería

• Antes de la administración de anestesia local debe interrogarse a la persona sobre posibles antecedentes alérgicos.

• Se consideran contraindicaciones de la anestesia local la alergia a los productos anestésicos, así como la existencia de lesiones hepáticas si se pretende emplear anestésicos que se metabolizan en el hígado.

• Dispónganse todos los elementos que puedan requerirse para solucionar  reacciones adversas o complicaciones.

• Infórmese a la persona sobre los procedimientos que se vayan realizando a lo largo de toda la intervención y solicítese que indique cualquier molestia que perciba, para poder tranquilizarla cuando se trate de un efecto secundario normal o para solventar el problema cuando sea posible.

• Siempre respetando la posición más adecuada para la intervención, colóquese a la persona de tal modo que se encuentre lo más cómodo posible.

• Cúbrase adecuadamente a la persona dentro de lo posible, tanto para mantenerla abrigada como para respetar su pudor.

• Contrólese de manera continuada el estado general y las constantes vitales, vigilando la aparición de reacciones adversas a la anestesia (reflejos vasovagales, hipersensibilidad al fármaco).

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Anestesia general

Descripción

La anestesia general, obtenida mediante la administración de diferentes fármacos por vía intravenosa y/o inhalatoria, pretende una supresión temporal de la sensibilidad (analgesia) acompañada de abolición reversible de la con ciencia (hipnosis o sueño anestésico) y la relajación neuromuscular necesaria para facilitar la actividad quirúrgica y permitir la ventilación mecánica artificial.

Las indicaciones son:

• Intervenciones quirúrgicas complejas, de larga duración o de zonas extensas.

• Cirugía con diagnóstico indeterminado.

• Politraumatismos.

• Cirugía a personas con determinados tras tornos neurológicos o psiquiátricos.

• Cirugía infantil, en niños de hasta 5 años en todo tipo de intervenciones y en niños mayo res de 5 años cuando se prefiera y no existan contraindicaciones.

Medicación preanestésica

Previamente a la práctica de la anestesia general se administran diversos fármacos (tranquilizantes, analgésicos y vagolíticos) para obtener los siguientes efectos:

• Sedación.

• Cierto grado de analgesia.

• Inhibición de algunos reflejos indeseables duran te la anestesia (náusea, tos, deglución).

• Reducción de efectos secundarios de los anestésicos genera les.

• Protección neurovegetativa y reducción del  consumo energético.

 

Inducción y mantenimiento

 

La inducción anestésica se efectúa con fármacos que proporcionan un efecto instantáneo y logran una adecuada profundidad anestésica, administrados por vía endovenosa o por vía inhalatoria.

También se administran relajantes musculares con efecto curarizante, de acción más o menos corta o prolongada según sea la duración de la intervención. A continuación se efectúa una intubación traqueal y se procede a la ventilación artificial manual o mediante apara tos de ventilación mecánica. El método de mantenimiento de la anestesia de pende de las características de cada intervención y el estado general de la persona.

Por lo común se lleva a cabo mediante la administración inhalatoria de un anestésico mezclado con el oxígeno, en combi nación con un analgésico potente.

Recuperación

Para acabar con la anestesia, se suspende la administración de productos anestésicos y se administran los fármacos oportunos para neutralizar los relajantes musculares, factor necesario para la recuperación de la respiración espontánea.

Al finalizar la acción de los anestésicos, la persona recupera de modo progresivo la con ciencia y requiere los cuidados correspondientes al postoperatorio  

Consideraciones de enfermería

• Procédase a las técnicas previas a la intervención destinadas a prevenir posibles complicaciones del acto anestésico, como aspiración de vómitos, shock o contaminación del campo quirúrgico por relajación de esfínteres.

• Manténgase a la persona en ayunas según indicaciones, por lo común desde 8 a 12 horas antes de la intervención.

• Practíquese un sondaje nasogástrico cuando esté indicado, en especial para un vaciado de estómago en operaciones de urgencia.

• Adminístrense enemas según especificaciones.

• Practíquese un sondaje vesical siempre que se prevea una posible retención urinaria o se precise un estricto balance hídrico postoperatorio.

• Llévese un escrupuloso control de la hidratación y aplíquense las técnicas de infusión endovenosa adecuadas.

• Adminístrese la medicación preanestésica en las dosis y horario indicados, comunicando al anestesista o cirujano si surge algún inconveniente para que determine las pautas de actuación más oportunas. De lo contrario, es posible que no se puedan evaluar con exactitud los efectos iniciales de la anestesia.

• Contrólese a la persona duran te todo el período pre anestésico, vigilando la aparición de reacciones adversas a la medicación.

• Obténgase una vía EV con aguja de gran calibre, en prevención de una eventual transfusión sanguínea.

• Contrólense las constantes vita les antes del acto quirúrgico y durante toda la intervención, vigilando la monitorización electrocardiográfica, respiratoria, gasométrica, PVC, etc.

• Colabórese con el anestesista en la intubación endotraqueal, control de la ventilación artificial, administración de oxígeno y de fármacos, etcétera.

• Prepárense previamente todos los elementos necesarios para el tratamiento de eventuales complicaciones (reanimación cardiopulmonar).

 

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