BRONQUIOLITIS

DEFINICION:

Es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior, que resulta en obstrucción de la vías aéreas pequeñas, bronquíolos.

Afecta a lactantes menores de 24 meses en los que tras presentar signos de enfermedad respiratoria de vías altas (moco claro nasal, tos seca, posible fiebre) acaban teniendo dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones torácicas, disnea espiratoria), generalmente con auscultación de roncus finos espiratorios.

ETIOLOGIA:

Desde el decenio de 1940 se sabe que la Bronquiolitis es de origen viral, en 1960 se demostró que Haemophilus Influenzae era el agente causal, se ha demostrado que la etiología de la Bronquiolitis es variada y que el virus sincitial respiratorio no es el único que la causa.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Por lo general la enfermedad ocurre  en niños menores  de dos años. En México las infecciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en niños con infecciones del trato respiratorio en un 17.3% la etiología  fue el virus sincitial respiratorio.

PATOGENIA:

El Huésped, el reservorio, la fuente y el portador de estas infecciones es el ser humano. El mecanismo de transmisión es el contacto directo, la nasofaringe es la puerta de entrada y ocurre la diseminación por  contigüidad. El Periodo de incubación es variable entre uno a 14 días.

DESCRIPCION CLINICA:

El inicio del cuadro los síntomas como rinorrea, faringitis y laringitis, los cuales se incrementan a los tres o cuatro días y confunden al cuadro con bronconeumonía. Hay tos, disnea y sibilancias se acompaña en ocasiones de fiebre que no excede  los 38°C.

La respiración aumenta cuando el cuadro se acerba y se acompaña de aleteo nasal, cianosis y disociación-toraxico-abdominal; dicho sintomatología puede aparecer a las 24 hrs, del inicio del padecimiento o después de los dos o tres días.

A su exploración el niño esta taquipneico con aleteo nasal y con retracción intercostal y subcostal, a la auscultación se oye estertores finos inspiratorios y espiratorios y una espiración prolongada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LACTANTE SIBILANTE

Vías Aéreas Superiores:

1.-Anomalias congénitas de la región laríngea: laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea.

2.-Obstruccion de las grandes vías aéreas.

3.-Anomalias congénitas de la tráquea y bronquios principales: traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial.

4.-Anillos vasculares o membranas laríngeas.

5.-Cuerpo extraño en tráquea o bronquios.

6.-Adenopatias o tumores.

Obstrucción de las pequeñas Vías Áreas:

1.- Asma.

2.-Bronquiolitis viral.

3.-Fibrosis Quistica.

4.-Displasia broncopulmonar.

5.-Discinesia ciliar primaria.

6.-Cardiopatias

Otros:

1.-Reflujo gastroesofágico y síndrome aspirativos.

 

DIAGNOSTICO

El Diagnostico de bronquiolitis es clínico: debe considerarse en  niños menores de 2 años, especialmente en menores de 6 meses, que tiene un catarro de vías  aéreas con aleteo nasal, tos y dificultad respiratoria con estertores subcripitantes y sibilancias, algunos autores consideran bronquiolitis solo en el  primer episodio, aunque indudablemente el cuadro puede repetirse más de una vez.

Para su diagnostico etiológico, el método más simple y rápido de detección de VRS (Virus Respiratorio Sincitial) es la inmunofluorecencia en secreción nasofaríngeas que arroga un resultado en 2 horas.

Como pruebas complementarias generalmente es la Radiografía de Tórax que puede mostrar hiperinsuflacion pulmonar con aplanamiento de los diafragmas y, en algunos casos zonas de atelactasia. En niños graves es necesario medir gases en sangre.

Diagnostico Diferencial:

El cuadro que más fácilmente puede confundirse con la bronquiolitis es el asma, ya que  un niño de poco meses de edad puede tener su primer episodio de asma dentro de una infección vírica.

 

Tratamiento

Los aspectos más importantes son la monitorización del niño y el tratamiento de soporte.

Monitorización: Dirigida a detectar apnea, hipoxia y agotamiento respiratorio indispensable saturación de, O2.

Oxigeno:

Es el tratamiento más útil en la bronquiolitis, debe administrarse oxigeno humidificado suficiente para poder  mantener una excelente saturación por encima de los 94%.

 

 

 

 

Hidratación:

Es importante cuidar la hidratación como la hiper-hidratacion, los líquidos se administraran por vía oral o con sonda nasograstrica o bien parenteral si hay intolerancia a la vía oral y gran dificultad respiratoria.

Fisioterapia Respiratoria:

Se ha comprobado que la técnica de fisioterapia respiratoria utilizando percusión o vibración no reducen la estancia hospitalaria.

 

Medidas generales:

  • Asegurar el estado de hidratación. Recomendar lactancia materna o tomas fraccionadas.
  • Evitar tabaquismo pasivo.
  • Elevación de la cabecera 30º al dormir.
  • Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior, especialmente previo a las tomas o al sueño.
  • Información a los padres sobre la evolución del proceso, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria.

 

Medidas farmacológicas:

  • Antitérmicos si fiebre.
  • No indicar de forma sistemática beta 2 agonistas inhalados. Puede considerarse individualmente una prueba terapéutica controlada en los casos de gravedad moderada y continuar su administración, únicamente si se documenta respuesta clínica positiva (valoración escala de Downes y/o SaO2).

        No administrar en ningún caso: esteroides sistémicos o inhalados, anticolinérgicos (bromuro de ipatropio), mucolíticos, antitusígenos, descongestivos, teofilinas, antibióticos o antileucotrienos.

        No recomendar la fisioterapia respiratoria.

        No existe evidencia de la efectividad del vapor.

 

 

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMEIRA

 

-.- Signos Vitales

-.-Saturación en sangre.

-.-Aplicación de Oxigeno Suplementario. (Cánula nasal, mascarilla simple/con reservorio cámara cefálica)

-.-Posición Semifowler.

-.-Monitoreo de saturación.

-.-aplicación de hinahloterapia.

-.-Mantener al Paciente Cómodo.

-.-Vigilar temperatura Corporal.

-.-Hidratación

-.- La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30 grados y    con la cabeza en ligera extensión.

-.- Mantener vía Área Permeable.

-.-Aspiración de Secreción.

-.-Lavado Nasal.

-.-Lavado de Manos.

-.-Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la utilidad del lavado de manos para evitar el contagio de los virus que producen bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, así como resaltar la importancia de su realización frecuente.

-.-  Limitar al máximo el número de visitas, en especial a niños pequeños y a prematuros.

-.-  Evitar al máximo el contacto con personas con síntomas respiratorios, así como los ambientes

Con alto riesgo de contagio.

-.-  Evitar la exposición al humo de cigarrillo. Es esencial que los padres y/o cuidadores conozcan que las partículas del cigarrillo pueden afectar a los niños, aun sin fumar cerca o en el entorno de estos.

-.- Usar bata y guantes desechables, aislamiento de los niños VRS, por seguridad personal de enfermería no deberá cuidar   otros niños de alto riesgo (prematuros, trasplantados, inmunodeficientes, oncológicos).

 

 

DIAGNOSTICO

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Alto riesgo de aspiración

Prevención para evitar las aspiraciones

-Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

-Control estado pulmonar

-Mantener libre la vía aérea

-Colocar en posición fowler

30º-45º

-Mantener el equipo de aspiraciones disponible

-Alimentacion en pequeñas cantidades

-Colocar SNG si precisa

 

Vigilancia de los signos vitales

-Vigilar los parametros fisiológicos (signos vitales, nivel de electrolitos…)

-Controlar la TA, pulso, Tª y estado respiratorio

-Observar y registrar cualquier cambio

-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (edema, pliegue cutaneo)

-Sondaje vesical y sueroterapia si precisa

-Control de balance hídrico

 

Control y seguimiento respiratorio y neurológico

-Anotar movimiento tóracico, mirando simetria, utilización de músculos accesorios y retracciones y de los músculos intercostales y supraclavicular

-Coprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente

-Anotar la aparición, caracteristicas y duración de la tos

-Vigilar las secreciones del paciente

-Observar si hay taquipnea, apnea (disnea)

-Observar la respuesta a estímulos (neurológico)

-Comprobar efecto tusígeno y nauseas

 

Alimentación por sonda enteral

-Comprobar la ingesta y eliminación de líquidos

-Controlar los vómitos

-Adecuar la alimentación a la dificultad respiratoria y tolerancia, control durante la toma

-En patologia grave o moderada contraindicada la alimentación por boca

-Alimentación enteral por sonda a débito comprobando la existencia de retenciones c/ 4 – 6 h

Patrón respiratorio ineficaz

Oxigenoterapia

-Eliminar secresiones bucales y nasales si procede

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

-Preparar el equipo de oxígeno y administración a través de calefacción y humidificado

-Vigilar el flujo de litros de oxigeno

-Revisar periodicamente el humidificador y los litros

-Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno

-Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno

-Observar si hay fricción en la piel por el oxígeno

 

Actuación ante la tos

-Anotar la aparición y características de la tos

-En niños pequeños la colocación del chupete aumenta la salivación y disminuye el picor de la tos

 

Control y seguimiento respiratorio

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

-Anotar movimiento torácico mirando simetria, utilización de los musculos accesorios y retracciones de los músculos accesorios

-Obsevar si se producen respiraciones ruidosas

-Controlar la respiración, bradipnea, taquipnea, hiperventilación

-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

 

Vigilancia periódica de los signos vitales

-Controlar periodicamente la TA, pulso y Tª

-Observar si hay cianosis central y periférica

-Observar si hay relleno capilar normal

-Control de saturación de Hb (pulsioximetro)

-Identificar causas posibles de los cambios vitales

 

Aspiración de las vías aéreas

-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

-Auscultar los sonidos antes y después de la aspiración

-Proporcionar sedación si procede

-Disponer de precauciones universales (guantes, mascarilla..)

-Si aspiración TET (protocolos de cada centro)

-Anotar el tipo y la cantidad de secresiones obtenidas

-Suministrar oxigeno complementario si el paciente experimenta bradicardia o desaturación

-Enviar secreciones para test de cultivo

 

Fisioterapia torácica

-Determinar si hay contraindicaciones al uso de la fisioterapia torácica

-Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado

-Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en posición más alta

-Practicar vibraciones torácicas junto al drenaje postural

-Utilizar nebulización con SF, administrar broncodilatadores o agentes mucolíticos si lo precisa (con indicación médica)

-Utilizar nebulización ultrasonica, si procede ( CR60 )

-Controlar la cantidad y el tipo de mucosidad

-Observar la tolerancia del paciente por medio del Sat O2,, ritmo y Fr/Fc

-Anotar el tipo de fisioterapia realizada

 

ANEXO: ESCALAS DE GRAVEDAD:

 

No hay evidencia sobre el uso de distintos sistemas de puntuación de la gravedad de la bronquiolitis. Todas las escalas incluyen criterios subjetivos. Puede utilizarse alguna de las siguientes:

 

1.- Escala de Wood-Downes

 

O

1

2

Cianosis

No con FiO2 21%

Sí con FiO2 21%

Sí con FiO2 40%

Murmullo Inspiratorio

Normal

Irregular

Disminuido o ausente

Usa músculos accesorios

No

Sí, moderado

Sí, marcado

Sibilantes espiratorios

No

Moderados

Abundantes o ausentes

Estado de conciencia

Normal

Disminuido o agitado

Obnubilado o coma

Si puntuación > 4 valorar ingreso hospitalario.

2.- Escala de Wood-Downes-Ferres

 

O

1

2

3

Cianosis

No

 

 

Murmullo Inspiratorio

Normal

Irregular

Disminuido

Ausente

Usa músculos accesorios

No

Subcostal-intercostal

+Supraclavicular-Aleteo nasal

+Supraesternal

Sibilantes espiratorios

No

Final espiración

Toda la espiración

Inspiración y espiración

Frec. Cardiaca

< 120

> 120

 

 

Frec.Respiratoria

< 30

31 – 45

46 – 60

> 60

Leve 1-3 puntos    Moderada: 4-7 puntos. Grave : 8-14 puntos.

 

3.- Escala del Hospital Sant Joan de Deu (HSJD)

Sibilancias o Estertores

0         No

1         Sibilancias espiratoeias/ Crepitantes inspiratorios

2         Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios

Tiraje

0         No

1         Subcostal + intercostal inferior

2         Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal

3         Previo + intercostal superior + supraesternal

Entrada de Aire

0    Sin alteraciones                   2    Asimétrica

1    Regular , simétrica              3   Muy disminuida

Sat  O2

 

Sin  Oxígeno

 Con Oxigeno

0

1

2

>=95 %

91 a 94 %

<=90 %

>95 sin O2

>94 % con FiO2 <=40%

<=94% con FiO2 > 40%

 

0

1

2

3

FR

❤ meses

3-12 meses

12-24 meses

<40

<30

<30

40-59

30-49

30-39

60-70

50-60

40-50

>70

>60

>50

FC

<1 año

1-2 años

<130

<110

130-149

110-120

150-170

120-140

>170

>140

             

Leve= 0 a  5  ;  Moderada = 6 a 10  ;  Grave =  11 a 16

4.- Escala de gravedad de la  Bronquiolitis neonatal      (Modificado de H. González)

 

Leve

Moderada

Grave

Sibilancias o Estertores

Ausentes o suaves

Intensas

Audibles sin fonendo

Cianosis

No

Desaparece rápidamente

Persiste con FiO2>0,4

Frec. Respiratoria

<60

60 a 80

>80

PO2

>45

40 a 45

<40

PCO2

<45

45 a 70

>70

PH

Normal

Acidosis Metabólica

Acidosis Respiratoria o mixta

Se consideró leve, moderada o grave si algún parámetro alcanzaba el grado correspondiente en su peor momento evolutivo

 

 

Bibliografia.

 

-American Academy of Pediatrics Committe on Infectious Diseases and Committe on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics 2003;112.1422-1446.

 

-Garcia Garcia ML, Calvo Rey C.Martin del Valle F, et al. Infecciones respiratorias por metapneumovirus en lactantes hospitalizados. An. Pediatr (Barc) 2004; 61: 213-218.

 

-Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. J.Casados Flores / Ana Serrano, Guia, Tecnicas y Cuidados Intensivos. Tomo: 1 Modulo Respiratorio pp.321-326. Oceano/Ergon

 

Acerca de Enfermeria Mexico

La Enfermería es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano. Es una base de disciplina que en el último siglo y particularmente en los últimos años ha ido definiendo cada vez más sus acciones dentro de las ciencias de la salud, hoy queremos navegar por la web y fortalecer los conocimientos y ser excelentes en nuestra brillante labor.
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